快篩陽確認評估表
注意事項：
1.僅接受在看診時段24小時內完成之快篩檢測結果。
2.掛號取得號碼不代表看診順序，依現場排隊順序看診，請儘早報到。
3.僅提供快篩陽判定及看診給藥，不開立確診診斷/隔離通知書。
4.請於報到前完成表單填寫，如現場發現未完成，恕不受理。
5.依指揮中心規定，快篩檢測卡夾及測試片依法必須以夾鏈袋密封包裝好。
6.依台中市政府衛生局規定，請於服務截止前半小時完成報到。
7.掛號後，請確認是否有取得(883診)號碼。掛號查詢
8.診間資訊及看診說明。連結
基本資料(必填)
(例如：A123456789)
(例如：手機0912345678)
就診日期(必填)
請問您有沒有以下症狀
發燒(Fever)
咳嗽(Cough)
鼻塞(StuffyNose)
流鼻水(RunnyNose)
喉嚨痛(Throat)
肌肉痠痛(Muscle ache)
頭痛(Headache)
是否有以下敘述情況或疾病史
65歲以上
癌症
糖尿病
慢性腎病(無洗腎)
慢性腎病(有洗腎)
心血管疾病(不含高血壓)
孕婦與產後6週內婦女(僅適用Paxlovid,不是用莫納皮拉韋)
慢性肺疾(間接性肺病、肺篩塞、氣管擴張、慢性阻塞性肺病)
結核病
慢性肝病(肝硬化、非酒精性脂肪肝炎、酒精性肝病與免疫性肝炎)
失能(注意力不足及過動症、腦性麻痺、先天性缺陷、發展或學習障礙、脊髓損傷)
精神疾病(情緒障礙、思覺失調症)、失智症
BMI>=30(或12-17歲兒童青少年BMI超過同齡第95百分比)
影響免疫功能之疾病(HIV感染、先天性免疫不全、實體器官或血液幹細胞移植、使用類固醇或其他免疫抑制劑)